Alternatieven voor amalgaam

Waarom een alternatief voor amalgaam nodig is

Het Minamata-verdrag inzake kwik is een mondiaal verdrag dat in oktober 2013 door meer dan honderd landen wereldwijd is ondertekend om de menselijke gezondheid en het milieu te beschermen tegen de schadelijke effecten van kwik.

Als gevolg van dit akkoord is amalgaam in veel sectoren verboden. In plaats van een volledig verbod werd voor de tandheelkunde echter een "uitfaseringsperiode" toegestaan. Vanaf juli 2018 werd het gebruik van amalgaam in het Verenigd Koninkrijk verboden voor kinderen onder de 15 jaar en voor zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven. Er is dus behoefte aan een vervangend materiaal voor amalgaam.

Uitdagingen bij de ontwikkeling van vulmaterialen

Op dit moment is er geen materiaal beschikbaar dat dezelfde eigenschappen biedt als amalgaam. Waarschijnlijk zal dit materiaal er ook nooit komen. Het is onwaarschijnlijk dat we ooit nog een metaallegering zullen gebruiken bij restauratieve behandelingen. De wens is echter een materiaal dat in één stap kan worden aangebracht, snel en eenvoudig in gebruik is, goede fysieke eigenschappen heeft en cariostatisch werkt. Naast de behoefte om deze voor amalgaam typische eigenschappen over te nemen, zouden we de verlanglijst ook kunnen uitbreiden met zelfhechtende eigenschappen en esthetische kwaliteiten.

Tandkleurige restauratiematerialen werden voor het eerst gebruikt in de jaren 60 in de vorm van duaal-uithardende composietsystemen (pasta/pasta). Op dat moment bestond de optie van lichtuitharding nog niet. De materialen werden daarom in een bepaalde laagdikte in de caviteit aangebracht en hardden vervolgens vanzelf uit. De fysieke en esthetische eigenschappen van deze vroege vulmaterialen waren beperkt. Het intensieve onderzoek en de ontwikkeling van de afgelopen 50 jaar op het gebied van vulmaterialen hebben echter inmiddels materialen opgeleverd die veel van de aanvankelijke problemen hebben overwonnen.

Tot voor kort bleef één probleem echter hardnekkig: dat van de polymerisatiekrimp. We hebben geleerd hiermee om te gaan. In het frontgebied is krimp zelden een obstakel, maar in klassieke, boxvormige caviteiten in het posterieure gebied (klasse I en II) kan het tot grote problemen leiden. Met een gelaagde techniek in visgraatpatroon, waarbij kleine hoeveelheden composiet worden gebruikt, kan het lukken om de stress die door de krimp wordt veroorzaakt te minimaliseren. Dit brengt ons bij het eigenlijke probleem van krimp: in plaats van de krimp zelf is de fysieke stress die erdoor wordt veroorzaakt onze vijand. Door krimpstress ontstaan trekkrachten op onze adhesielaag, die in sommige gevallen volledig van de tand kan loslaten. Dit kan leiden tot microlekkage, wat op zijn beurt weer secundaire cariës en gevoeligheden kan veroorzaken. Knobbelbewegingen kunnen eveneens stress veroorzaken, wat in veel gevallen kan leiden tot glazuurscheuren en soms zelfs tot knobbelbreuken (en falen).

Flowable bulk-fill composieten waren waarschijnlijk de eerste beschikbare materialen die in zekere zin streefden naar stressreductie. Door hun translucentie te verhogen, werd het ook mogelijk om grotere uithardingsdieptes te realiseren dan met de toen beschikbare pasteuze composieten. Ongeveer tien jaar na hun introductie hebben bulk-fill composieten hun plek in de tandheelkunde inderdaad gevonden en worden ze door veel tandartsen zeer gewaardeerd als liner en vulmateriaal in moeilijk te restaureren posterieure caviteiten.

Omdat ze van nature vloeibaar zijn, bieden deze materialen echter niet de hoge sterkte van het gemiddelde pasteuze composiet – om de eenvoudige reden dat het vulstofgehalte lager is. Om een volledige uitharding in grotere laagdiktes (meestal rond de 4 mm) te garanderen, zijn deze materialen doorgaans bijzonder translucent. Translucentie is een eigenschap die positief is voor lichtuitharding, maar die een negatief effect kan hebben op de esthetiek. Zo zien vullingen van bijzonder translucente materialen er vaak grijsachtig uit.

Een eenvoudige oplossing voor beide beperkingen – sterkte en translucentie – is het afdekken van de restauratie van flowable composiet met een laag van ten minste 2 mm van normaal (pasteus, niet-vloeibaar) composiet. Deze laag biedt dan de gewenste sterkte en tandachtige optische eigenschappen. Door de afdeklaag wordt echter in principe weer een restauratie van twee lagen opgebouwd. Wenselijker zou een materiaal zijn dat echt in één laag kan worden aangebracht en daarmee ook minder techniekgevoelig zou zijn.

Met de introductie van 3M™ Filtek™ One Bulk Fill composiet is een dergelijk materiaal sinds 2017 beschikbaar. Het is het meest veelzijdige bulkfill-composiet tot nu toe, dat dankzij verschillende baanbrekende innovaties eenvoudig en snel kan worden toegepast in caviteiten waar amalgaam voorheen het voorkeursmateriaal was.

• Dankzij een voldoende hoge translucentie kan Filtek One in laagdiktes tot 4 mm in klasse I-caviteiten en tot 5 mm in klasse II-caviteiten veilig worden uitgehard. Tijdens het uitharden verandert de brekingsindex van het composiet. Dit leidt ertoe dat de restauratie net zo opgaaf wordt als een klassieke composietrestauratie. Vanwege de intelligente transformatie van translucent naar opgaaf is het materiaal geschikt voor zowel het front- als het posterieure gebied.

• Filtek One is het enige bulk-fill composiet met 100% nanofillers. De nanoclusters zorgen voor de in het posterieure gebied benodigde sterkte en voor een adequaat slijtagegedrag. Onderzoek naar de slijtage van composieten met nanofiller-technologie toont aan dat deze over een periode van vijf jaar vergelijkbaar is met die van glazuur.

• Filtek One bevat een nieuw kunststofmolecuul, het AFM-monomeer (Addition Fragmentation Monomer). Deze slimme innovatie werkt tegen wanneer er tijdens de polymerisatie te veel spanning in het materiaal ontstaat. Bij te hoge stress breken de monomeren fysiek uit elkaar en wordt de spanning afgebouwd. Vervolgens voegen de moleculen zich in een stressarmere oriëntatie weer samen.

• Filtek One is niet alleen BPA-vrij, maar ook vrij van BPA-derivaten.

Dankzij uitstekende optische eigenschappen, een buitengewone slijtagebestendigheid op de lange termijn en een stressverlagende samenstelling is Filtek One Bulk Fill composiet wellicht het beste alternatief voor amalgaam dat momenteel verkrijgbaar is. In combinatie met 3M™ Scotchbond™ Universal Plus adhesief (het eerste radiopake universele adhesief) kunt u erop vertrouwen dat er ook op door cariës aangetast, geremineraliseerd dentine een betrouwbare hechting wordt bereikt.

Hoewel bulkfill-composieten veel van de gewenste eigenschappen van een amalgaamvervanger bieden, zijn er situaties waarin een composiet vulmateriaal minder geschikt lijkt. In die gevallen is een glasionomeer vulmateriaal het beste alternatief. Glasionomeer vulmaterialen zijn zelfklevend, in één stap te verwerken en esthetisch superieur aan amalgaam. De slijtvastheid en de duurzaamheid van de restauratie zijn echter niet vergelijkbaar. 3M™ Ketac™ Universal glasionomeer vulmateriaal is een radiopaak glasionomeer vulmateriaal met een hoge sterkte, dat twee doorslaggevende voordelen biedt: het kan worden aangebracht zonder conditionering van de caviteit en zonder coating of beschermlak. Hierdoor is het materiaal minder techniekgevoelig dan andere glasionomeermaterialen en werkt het aanzienlijk sneller.

Het laatste relevante punt waar bij de verzorging van caviteiten in het posterieure gebied op moet worden gelet, is de vochtbeheersing door middel van een adequate isolatie van het werkveld. Het droogleggen kan een uitdaging zijn; idealiter zou dit moeten gebeuren met cofferdam en een matrixsysteem. Dit punt bespreken zou te ver voeren. Literatuur over dit onderwerp is echter in ruime mate beschikbaar.

Wanneer het aankomt op het beheersen van vocht en bloedingen, kan volgens tandartsen het gebruik van 3M™ Astringerende retractiepasta uitkomst bieden. Hoewel de astringerende retractiepasta primair is ontwikkeld voor gingivaretractie voorafgaand aan afdrukname, kan deze ook uitstekend worden toegepast bij de preparatie van klasse II- en klasse V-caviteiten. De pasta zorgt voor een betrouwbaar gingivamanagement en heeft een hemostatische werking, terwijl de preparatie goed toegankelijk blijft en vochtcontrole eenvoudig te realiseren is.

Dit concludeerde dr. Dawett in een publicatie (Gingival Control, The Dentist, 98, maart 2017).

‍

Vooruitblik: De toekomst van amalgaam-alternatieven in de tandheelkunde

Zoals aan het begin van het artikel vermeld, ontbreekt het momenteel aan een echt alternatief voor amalgaam. Mogelijk zal dat er ook nooit komen. De nieuwste ontwikkelingen op het gebied van composiet- en glasionomeervulmaterialen hebben ons echter dichter bij een geschikte oplossing gebracht. Bovendien brengen ze ons ook een stap verder in de zoektocht naar het ultieme restauratiemateriaal voor het posterieure gebied.

Afbeelding met vriendelijke toestemming van dr. Thomas Taha BDS(Qub) MJDF RCS(Eng)

‍